O papel da UTI em cirurgia bariátrica

É alarmante o crescimento da obesidade no mundo inteiro. Não só fatores genéticos, mas agora, mais que nunca, fatores ambientais, culturais, comportamentais, dentre outros, têm contribuído para o aumento deste que vem sendo chamado de “mal do milênio”. Por outro lado os tratamentos clínicos para as formas extremas do excesso de peso, como a obesidade mórbida, têm se mostrado ineficazes na grande maioria dos casos. O tratamento cirúrgico surge então, como a única forma reconhecida de combater a obesidade mórbida.

Há muito que a obesidade vem sendo considerada uma doença inflamatória crônica. O adipócito deixou de ser considerado apenas como uma célula de armazenamento de calorias para ser compreendido como uma célula metabolicamente ativa e produtora de inúmeras substâncias inflamatórias, tais como a interleucina 6 e o Fator de Necrose Tumoral-alfa (TNF-alfa)gerando um estado inflamatório crônico. Essa condição predispõe a aterogênese, trombogênese e carcinogênese tornando o paciente obeso mais susceptível a doenças sistêmicas metabólicas, cardiopulmonares, articulares, hormonais, etc. São as chamadas comorbidades que desaparecem com a perda de peso.

A Unidade de terapia Intensiva (UTI), criada há mais de 40 anos e que hoje se constitui em importante especialidade médica, possibilitou o desenvolvimento de várias áreas da medicina como, por exemplo, os transplantes de órgãos e a cirurgia cardíaca. Os pacientes obesos mais suscetíveis a doenças críticas e os submetidos à cirurgia bariátrica também se beneficiaram desses avanços.

Existem dados que mostram uma prevalência de obesos mórbidos de até 7% dos pacientes internados em UTI geral. El-Solh num estudo retrospectivo comparando dois grupos, sendo um de 117 obesos mórbidos e o outro de 132 não-obesos admitidos em duas UTI´s por um períodos de 7 anos, observou que os obesos mórbidos tiveram uma permanência hospitalar de 17,7 contra 11,3 dias,(p=0,007) e permanência na UTI de 9,3 dias contra 5,8 do grupo não-obeso, (p=0,007). Neste estudo a mortalidade na UTI foi quase o dobro na população de obesos mórbidos (30% contra 17% dos não-obesos).

Com relação a pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica, Nguyen demonstra que uma significativa parcela desses pacientes operados necessitará de UTI: 7,6% de seus bypass gástricos laparoscópicos e 21,1% das cirurgias de redução do estômago por via aberta. Outras séries mostram que até 24% dos pacientes cirúrgicos bariátricos necessitam de UTI.
Alguns serviços que não apresentam limitações de vagas indicam a realização do pós-operatório imediato em UTI para todos pacientes.

Segundo Pieracci, numa abordagem seletiva, a presença dos seguintes fatores de risco é indicativa de UTI em pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica:
-Sexo masculino
-Idade > 50 anos
-Índice de Massa Corpórea > 60 kg/m²
-Diabetes Mellitus
-Doença cardiovascular
-Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

Existem certas circunstâncias em que a UTI é imprescindível na atenção pós-operatória ao obeso. |Por exemplo, um paciente que apresente dificuldade de extubação ou insuficiência respiratória pós-anestésica, necessita assistência ventilatória intensiva. Todas as reoperações de urgência devem ser encaminhadas para recuperação pós-operatória na UTI. As complicações apresentadas pelos pacientes bariátricos como hemorragias, sepsis, embolia pulmonar, fístulas digestivas, obstrução intestinal também são melhores conduzidas em ambiente de UTI. As cirurgias revisionais pela maior morbi-mortalidade que apresentam também devem ser encaminhadas para a UTI.

Apesar de tratar-se de ambiente estressante para os pacientes, as UTI´s são locais que lhes garantem a máxima segurança clínica no ambiente hospitalar. Isso se deve ao corpo clínico composto por médicos, enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas altamente qualificados no atendimento ao paciente crítico, além de sofisticados equipamentos que monitorizam suas funções vitais. Nos últimos anos, um grande movimento de humanização tem tomado conta das UTI´s para reverter a impressão de que ali seja um lugar frio e impessoal, para assim proporcionar um maior bem-estar aos pacientes internados. Música ambiente, janelas amplas para percepção do ritmo circadiano de noite e dia, televisores, presença de acompanhantes e familiares por tempo prolongado, respeito a maior privacidade dos pacientes e até mesmo ambiente físico mais reservado têm sido encorajados ultimamente. “Brigadas de Silêncio” envolvendo todos que ali trabalham procuram tornar o ambiente calmo e mais agradável. Cada paciente tem a sua disposição um médico intensivista e uma enfermeira durante 24 horas, qualificados para prestar atendimento a qualquer que seja a doença ou intercorrência clínica que venha surgir, trazendo mais tranqüilidade e segurança ao paciente.

A internação em UTI no pós-operatório imediato de cirurgia bariátrica não é obrigatória para todos os casos. Contudo, aqueles pacientes que necessitarem desses cuidados intensivos devem saber que disponibilizarão dos melhores recursos existentes na Medicina Crítica atual: um conforto e segurança para o paciente e para o seu médico.

Dr. Sérgio Arruda
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica

Referências:
-Critical care of the obese and bariatric surgical patient
Levi,D. et al - Critical Care Clinics - JAN – 2003; 19(1)

-Utilization of intensive care resources in bariatric surgery.
Cend JC - Obes Surg - 01-OUT-2005; 15(9): 1247-51
-Determinants of the need for intensive care and prolonged mechanical ventilation in patients undergoing bariatric surgery.
Helling TS - Obes Surg - 01-SEP-2004; 14(8): 1036-41

-Critical care of the bariatric patient.
Pieracci FM - Crit Care Med - 01-JUN-2006; 34(6): 1796-804

-Morbid obesity in the medical ICU.
El-Solh A, Sikka P, Bozkanat E, et al Chest (2001) 120: pp 1989-1997

-Laparoscopic versus open gastric bypass: Randomized study of outcomes, quality of life, and costs.
Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist J, et al. Ann Surg (2001) 234: pp 279-291

-Adipose tissue: From lipid storage to endocrine organ.
Philipp Scherer. Diabetes (2006) 55(6)