Atualmente, existem critérios de indicação para a realização da cirurgia bariátrica, independentemente da técnica cirúrgica utilizada. São eles:

  • Índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m², independentemente da presença de comorbidades;
  • Índice de massa corporal (IMC) entre 35 e 40 kg/m² quando houver alguma (s) comorbidade(s);
  • A obesidade deve estar presente há pelo menos 2 anos e o paciente deve ter realizado tratamentos convencionais (dietas, uso de medicamentos para emagrecer, atividade física, etc) sem sucesso ou que resultaram em reganho de peso posterior;
  • Não apresentar quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo-se uso de álcool ou drogas ilícitas;
    Pacientes diagnosticados com risco cirúrgico aceitável.

Além desses critérios, é muito importante que o paciente esteja disposto a mudar seu estilo de vida, reeducando sua alimentação e praticando atividade física, e se comprometa a seguir as orientações do pós-operatório, com acompanhamento constante junto à equipe multidisciplinar.

O que são comorbidades?

As comorbidades são doenças que surgem e/ou se agravam quando há obesidade.  Em geral, os pacientes que apresentam graus mais avançados de obesidade (IMC >35 Kg/m2) apresentam comorbidades. Felizmente, muitas delas desaparecem após a cirurgia ou são amenizadas.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), são consideradas comorbidades:

  • Diabetes Mellitus tipo 2, intolerância à glicose ou glicemia de jejum alterada;
  • Dislipidemias (aumento do colesterol, LDL e/ou aumento dos triglicerídeos no sangue e/ou redução do HDL);
  • Hiperuricemia (aumento do ácido úrico no sangue);
  • Esteatose Hepática (acúmulo de gordura no fígado);
  • Hipertensão Arterial Sistêmica (pressão alta);
  • Doença Arterial Coronariana;
  • Apnéia Obstrutiva do Sono;
  • Câncer;
  • Artropatias;
  • Hérnia abdominal;
  • Doença do Refluxo Gastroesofágico;
  • Incontinência urinária;
  • Depressão e transtornos alimentares;
  • Colelitíase (pedra na vesícula);
  • Problemas articulares.

Fonte: www.sbcbm.org.br

Entendendo a obesidade

A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo e podemos classificá-la pelo Índice de Massa Corporal (IMC). Segundo a Organização Mundial de Saúde, obesos mórbidos, grau III ou severos, são indivíduos com IMC maior que 40 kg/m². No ano de 2005, havia mais de 400 milhões de adultos obesos no mundo e estima-se que em 2015 haverá 700 milhões.

Em 37 anos, a obesidade cresceu mais de quatro vezes no Brasil entre os homens (de 2,8% para 12,4%) e mais de duas vezes entre as mulheres (de 8% para 16,9%), segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF (2008/2009). Dados recentes do Ministério da Saúde, relativos ao sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas – VIGITEL (2010), mostraram uma prevalência de 15% de adultos obesos no Brasil e a cada dez pessoas que moram no Distrito Federal, uma é obesa.

A obesidade é resultado de diversas interações, que incluem aspectos nutricionais, genéticos, ambientais e comportamentais e se caracteriza por um desequilíbrio energético em longo prazo, proporcionado por um estilo de vida sedentário e/ou consumo calórico excessivo. Isso quer dizer que filhos com pais obesos apresentam alto risco de obesidade, assim como indivíduos que não praticam atividades físicas e que possuem hábitos alimentares inadequados. Existem ainda as questões socioeconômicas, psicológicas e hormonais que também podem influenciar no ganho de peso corporal.

Diferentes estratégias têm sido empregadas para o tratamento da obesidade, incluindo restrição calórica (dietas), programas estruturados de perda de peso, mudanças de comportamento, atividade física e uso de medicamentos. Essas intervenções favorecem menor consumo alimentar ou maior gasto energético e, consequentemente, a perda de peso.

A utilização dessas estratégias convencionais pode ser eficiente para casos leves de obesidade, porém, em casos de indivíduos com obesidade mórbida resulta em uma perda de peso geralmente insuficiente e não mantida em longo prazo. Devido ao crescente número de indivíduos com obesidade mórbida, do insucesso dos tratamentos convencionais para perda de peso e da gravidade das doenças associadas, tem-se utilizado como tratamento definitivo a chamada CIRURGIA DA OBESIDADE ou CIRURGIA BARIÁTRICA.

O que é IMC (Índice de Massa Corporal)?

É um índice utilizado para classificar o estado nutricional do paciente, ou seja, indica se um determinado peso está ou não adequado para aquela altura.
O IMC é um importante parâmetro utilizado para avaliar se o paciente possui ou não indicação para realizar a cirurgia bariátrica.
O cálculo é feito da seguinte forma:

IMC = PESO   
ALTURA²

CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO IMC (OMS)
IMC Classificação
18,5 – 24,9 Eutrofia (normal)
25,0 – 29,9 Sobrepeso
30,0 – 34,9 Obesidade Grau I
35 – 39,9 Obesidade Grau II
≥ 40 Obesidade Grau III, severa ou mórbida

ETAPAS DA CIRURGIA

Para que a cirurgia seja bem sucedida, ou seja, para que o paciente perca peso de maneira adequada e não apresente nenhuma deficiência nutricional após a cirurgia, é necessário tomar alguns cuidados antes de realizá-la! Dentre muitas, duas medidas têm um grande impacto positivo nos resultados intra e pós-operatórios: perder peso e iniciar uma atividade física, ainda que esta seja de leve intensidade. Para os tabagistas, parar de fumar é obrigatório.

Além disso, todos os candidatos à cirurgia bariátrica devem passar por algumas etapas antes de realizar a cirurgia:

1. ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL

  • O preparo nutricional é elemento fundamental no tratamento da obesidade, tanto no pré quanto no pós-operatório. É no pré-operatório que começa a conscientização das grandes mudanças nos hábitos alimentares que ocorrerão após a cirurgia, associadas a mudanças anatômicas do aparelho digestório e às futuras necessidades de suplementação alimentar.
  • A avaliação e acompanhamento nutricionais são baseadas em dados antropométricos e laboratoriais. A orientação dietética é individualizada e adaptada a cada paciente, visando diminuir riscos, educar e preparar o paciente para sua futura condição de operado – que exigirá constante esforço e determinação. A perda de peso nesse período, fundamental para um bom procedimento cirúrgico, é também um dos focos do preparo nutricional.
  • Ao final do acompanhamento pré-operatório, a nutricionista emite um parecer nutricional indicando ou não o paciente a realizar a cirurgia, com base nos critérios citados acima.

2. ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO

  • O acompanhamento psicológico pré-operatório é essencial para garantir o sucesso na cirurgia bariátrica. O paciente aprende a lidar com suas inseguranças, problemas em relação a obesidade e com suas novas responsabilidades após a cirurgia. Na clinica Dr. Sérgio Arruda, o enfoque multidisciplinar é valorizado e o paciente é acompanhado por, no mínimo, quatro sessões pré-cirúrgicas, geralmente agendadas semanalmente.
  • O acompanhamento pós-operatório também é de grande importância para garantir a manutenção da perda de peso em longo prazo.
  • O programa pré-operatório utiliza a técnica cognitivo-comportamental e é desenvolvido em quatro sessões, sendo uma sessão individual para orientação e quatro sessões em grupo ou individuais, semanais, onde serão abordados temas relacionados à educação alimentar, mudanças comportamentais e reestruturação cognitiva, bases necessárias para uma boa internação e aceitação de todas as alterações após a cirurgia.
  • O acompanhamento psicológico também deve continuar após a cirurgia. O número de sessões varia de acordo com a necessidade de cada paciente.
  • Após as sessões pré-operatórias, a psicóloga emite um parecer psicológico, indicando ou não a realização da cirurgia para cada paciente.

3. EXAMES SOLICITADOS

3.1 CALORIMETRIA INDIRETA

  • Serve para avaliar a Taxa Metabólica Basal (TMB) do paciente em repouso, ou seja, mensura quantas calorias o paciente gasta para manter suas funções vitais em repouso. Este exame auxilia a prescrição dietética da nutricionista, tornando a oferta calórica mais adequada ao consumo do paciente.

3.2 ECOGRAFIA ABDOMINAL

  • Serve para avaliar doenças da vesícula biliar (presença de pedras) e demais vísceras abdominais, além de detectar a presença de acúmulo de gordura no fígado. É um exame não-invasivo de fácil realização.

3.3 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

  • Tem utilidade na pesquisa de H. pylori, além de poder avaliar eventuais gastrites, úlceras, esofagites, hérnias de hiato e outros.

3.4 RAIO-X DE TÓRAX

  • Fornece preciosas informações a respeito da anatomia do coração, pulmões e algumas informações sobre a coluna vertebral.

3.5 ESPIROMETRIA

  • É um exame que avalia a função respiratória que, geralmente, encontra-se alterada pela obesidade.

3.6 POLISSONOGRAFIA

  • É o exame padrão-ouro para pacientes portadores da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Pode ser sugerido no retorno após o exame polissonográfico o uso de ventilador mecânico com pressão positiva (CPAP) no pré-operatório e/ou até mesmo no pós-operatório imediato.

3.7 ELETROCARDIOGRAMA DE REPOUSO

  • Doenças comuns em pacientes obesos (como sobrecargas de câmara esquerda do coração, arritmias e isquemias) devem ser, quando possível, tratadas antes da cirurgia, pois há risco de complicação cirúrgica ocasionada por essas co-morbidades.

3.8 BIOIMPEDÂNCIA ELÉTRICA

  • O exame de bioimpedância elétrica avalia a composição corporal, ou seja, a proporção de gordura e massa livre de gordura do organismo. Além disso, é capaz de avaliar o grau de hidratação de cada indivíduo. Após a cirurgia, a expressiva perda de peso deve ser monitorada, já que o interessante é que se perca o máximo de gordura possível e o mínimo de massa muscular. A bioimpedância nos dá esses dados.

3.9 EXAMES LABORATORIAIS

  • São realizados exames bioquímicos (coleta de sangue) que avaliam a função renal, hepática, pancreática e de coagulação que auxiliam no diagnóstico de algumas patologias no metabolismo e na conduta nutricional.

4. PARECER ENDOCRINOLÓGICO

  • Alguns convênios exigem a avaliação de um endocrinologista com emissão de um parecer para indicar ou não a cirurgia do ponto de vista endocrinológico.

5. PARECER PNEUMOLÓGICO

  • O pneumologista, juntamente com os exames da prova de função respiratória e da polissonografia, identifica e trata eventuais transtornos ventilatórios (como asma e síndrome de hiperventilação alveolar, por exemplo) antes da cirurgia.

6. PARECER CARDIOLÓGICO

  • O cardiologista tem a responsabilidade de detectar e avaliar qualquer doença cardiológica apresentadas pelo paciente. Sabe-se que é frequente a ocorrência de pressão alta em pacientes obesos e é necessário analisar os riscos que cada paciente apresenta para  passar pelo procedimento cirúrgico.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

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1. Bypass gástrico com desvio intestinal (Y-de-Roux – Técnica de Fobi-Capella)

Esta técnica é a mais utilizada no Brasil, devido à sua segurança e eficácia em resultados em longo prazo.

Normalmente, o paciente que se submete á essa técnica cirúrgica perde em torno de 70-80% do seu excesso de peso em 1 ano. Este é um procedimento misto, ou seja, possui duas características importantes para a perda de peso:

– Componente restritivo, que é a redução do tamanho do estômago a um volume de 20 a 50ml por meio de grampeamento,

– Componente disabsortivo, que é caracterizado pelo desvio intestinal (Y-de-Roux) que promove o aumento dos hormônios que dão saciedade e diminuem a fome.

Dessa forma, esses dois componentes juntos levam à menor ingestão de alimentos e à saciedade precoce, proporcionando emagrecimento e controle de diversas comorbidades, como a hipertensão arterial e o diabetes, por exemplo.

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2. Banda gástrica ajustável

A banda gástrica representa em torno de 5% dos procedimentos realizados no Brasil.

Não promove sensação de saciedade via hormônios, mas promove perda de peso em torno de 20% do peso inicial, ajudando no controle do diabetes também.

É instalado um anel de silicone inflável ao redor do estômago, como se fosse uma gravata, que o aperta, controlando assim o esvaziamento gástrico.

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3. Gastrectomia vertical

Nesta técnica cirúrgica o estômago é grampeado em um formato de tubo e o volume fica entre 80ml e 100ml.

Esta técnica também promove perda de peso comparável ao bypass gástrico, porém é um procedimento relativamente novo.

Apresenta bons resultados em relação ao controle da hipertensão arterial e da dislipidemia (colesterol e triglicérides).

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4. Duodenal Switch

Associa a gastrectomia vertical e o desvio intestinal, onde 85% do estômago é retirado, mantendo a anatomia básica do órgão e sua fisiologia. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando ao emagrecimento. A técnica corresponde a 5% dos procedimentos e leva à perda de 40% a 50% do peso inicial.

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5. Balão intragástrico

A colocação do balão intragástrico é um procedimento não cirúrgico e é reconhecido como terapia auxiliar no processo pré-operatório.

O procedimento é realizado por endoscopia, visa reduzir a capacidade gástrica e leva a uma saciedade precoce.

O balão é preenchido com um liquido de cor azul, pois caso haja vazamento ou rompimento, será expelido na urina.

O paciente pode ficar com o balão por um período de seis meses e é indicado a pacientes com sobrepeso ou no pré-operatório de superobesos (IMC > 50kg/m²).